敏反應(條件性推薦，極低證據(jù))

WAO 于 2020 年將美國國立變態(tài)反應和感染性疾病研究所與食物過敏及嚴重 過敏反應聯(lián)盟(National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anephylaxis Network，NIAID/FAAN)標準(簡稱舊 標準，表 2)中的前兩項進行合并，第 3 項進行簡化，對舊標準進行修訂，重點

如下:一是因"持續(xù)性胃腸道癥狀"定義不明將其改為"嚴重的胃腸道癥狀"，包 括嚴重腹部痙攣性疼痛、反復嘔吐等;二是因某些嚴重過敏反應可僅表現(xiàn)為呼 吸/循環(huán)癥狀而單獨提出"無典型皮膚癥狀"，前提是患者暴露于已知或高度可能

24 h 后檢測類胰蛋白酶基線水平，以回顧性支持診斷(條件性推薦，極低證據(jù))

血清類胰蛋白酶是肥大細胞在急性過敏反應中釋放的一種絲氨酸蛋白酶， 常在嚴重過敏反應發(fā)病 15 min 后升高(2 h 內達峰值)，提示其水平升高支持嚴 重過敏反應診斷，但其水平正常不能排除診斷(如兒童食物誘發(fā)的嚴重過敏反 應)。運用"血清類胰蛋白酶峰值水平>[1.2×基線水平(癥狀完全緩解至少 24 h 后測定)+2]μg/L"公式(簡稱公式)對嚴重過敏反應診斷時，可獲得 94%陽性預 測值和 53%的陰性預測值，且其水平與疾病嚴重程度呈正相關[10]。組胺是嚴重過 敏反應的重要介質，發(fā)病 5~10 min 后升高，癥狀消退 60 min 后即可恢復正 常，不利于臨床監(jiān)測[11]。EAACI 指南建議分別于出現(xiàn)嚴重過敏反應癥狀后 0.5~2 h 時、癥狀完全緩解至少 24 h 后檢測血清類胰蛋白酶峰值和基線水平，依托公 式對嚴重過敏反應進行回顧性診斷;WAO 2020 指南雖在嚴重過敏反應診斷性檢

測中介紹類胰蛋白酶，但未明確說明公式是否可用于診斷;我國建議尚未提出 此概念。在不影響急救的情況下，建議有條件時可遵循 EAACI 指南對嚴重過敏 反應進行回顧性診斷。
2 嚴重過敏反應的緊急處理

關于嚴重過敏反應的緊急處理，EAACI 最新指南和 WAO 2020 指南均給出建

議并制定流程圖，不同的是 EAACI 指南首次推薦腎上腺素自動注射器 (adrenaline autoinjectors，AAI)用于社區(qū)內嚴重過敏反應的一線治療，建議 必要時給予腎上腺素或 β2 受體激動劑霧化(圖 1)。

普通注射器)。出現(xiàn)難治性呼吸窘迫或低血壓時肌注腎上腺素可能無效，需盡早 靜脈注射腎上腺素(靜脈注射途徑可致嚴重心律失常，應在有監(jiān)護條件下由經(jīng)驗 豐富的醫(yī)務人員操作，最好使用輸液泵靜脈輸注)。
2.2 將AAI用于社區(qū)內嚴重過敏反應的一線治療(條件性推薦，極低證據(jù))

AAI 中含有定量的腎上腺素，便于攜帶、使用方便;與普通注射器相比，

應用 AAI 可縮短 70 s 的給藥時間并減少用藥錯誤;與預充式注射器(提前將一 定劑量腎上腺素抽入并保存于普通注射器)相比，雖然在用藥時間上無明顯差 異，但 AAI 應用更方便[13]。AAI 價格較貴，需保存在 20~25 °C的環(huán)境下，保存

//www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/adrenaline-auto- injectors)。

目前僅約 32%的國家具備 AAI 使用條件(我國僅臺灣地區(qū)有此裝置)[15]，建議 有條件者購置 AAI，無條件者可用預充式注射器或含"1 mL 注射器+腎上腺素安 瓿+使用說明"的急救盒替代，并對自有裝置進行針對性培訓。
2.3 因不同AAI的數(shù)據(jù)不可互換，每支AAI產(chǎn)品均應標注藥代動力學數(shù)據(jù)(強 推薦，極低證據(jù))

全球范圍內共有 10 余個 AAI 品牌，不同品牌產(chǎn)品的原理、結構、使用方法 不盡相同。現(xiàn)有產(chǎn)品的藥代動力學數(shù)據(jù)表明:不同廠家 AAI 的原理不同;不同 性別、體重、年齡患者皮下脂肪厚度不一及 AAI 針頭長度影響效能;同一品牌 AAI 在不同患者中使用時，患者血清中腎上腺素峰值及達峰速度也有差異[16]。提 供每支產(chǎn)品的藥代動力學數(shù)據(jù)有助于預測該產(chǎn)品的臨床有效性，并指導患者科 學選擇，故指南建議每種 AAI 均標注藥代動力學數(shù)據(jù)，以期做到精準救治。

2.4 體重 7.5~25 kg 的兒童使用規(guī)格為 0.15 mg 的 AAI，25~30 kg 及以上 的兒童使用規(guī)格為 0.3 mg 的 AAI，有嚴重過敏反應風險的青少年和成年人使用 規(guī)格至少為 0.3 mg 的 AAI(條件性推薦，極低證據(jù))

兒童的腎上腺素肌注劑量通常為 0.01 mg/kg，但目前尚無公開數(shù)據(jù)指導如 何在<15 kg 患兒中應用。EAACI 自 2014 年建議 7.5~15 kg 的兒童使用規(guī)格為 0.15 mg 的 AAI 至今尚無不良事件報告[4];對 15~30 kg 的嚴重過敏反應兒童的 研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)格為 0.15 mg 和 0.3 mg 的 AAI 在兒童體內血藥濃度相似，但應用 0.3 mg 劑量時更易出現(xiàn)心悸、頭痛和惡心[17]。歐洲各國對不同 AAI 產(chǎn)品在 25 kg 或 30 kg 患兒中的適用推薦不同，而兒童處于生長期，體重變化較快，輕度 藥物過量對無基礎疾病兒童并無重大風險，因此本指南建議僅體重 25~30 kg 及 以上的兒童使用 0.3 mg 的 AAI，7.5~25 kg 的兒童使用 0.15 mg 的 AAI。對體 重>30 kg 的兒童和成人的研究發(fā)現(xiàn)，與 0.3 mg 劑量的腎上腺素相比，0.5 mg 可達到更高的血藥濃度，但 0.3 mg 的劑量對大多數(shù)嚴重過敏反應有效且腎上腺 素起效的具體血藥濃度尚不清楚[18]。因此，對于青少年或成人患者，EAACI 建議

使用規(guī)格為 0.3 mg 的 AAI，如果患者體重超重或發(fā)生過危及生命的嚴重過敏反 應，則考慮使用規(guī)格為 0.5 mg 的 AAI。體重<7.5 kg 有嚴重過敏反應的嬰兒， 普通預充式注射器和劑量為 0.01 mg/kg 的腎上腺素可以用來替代 AAI。

關于肌注腎上腺素劑量的選擇，WAO 2020 指南建議依照年齡選擇，我國建 議則涵蓋前者和 EAACI 最新建議，從年齡和體重雙角度考慮，為臨床醫(yī)生和患

者提供了更加詳細的劑量參考(表 3)。

嚴重過敏反應有發(fā)生延遲反應和雙相反應的風險，高危因素見表 4，有高 危因素者需延長留觀時間，其中表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)受損者留觀 6~8 h，伴有低血 壓者留觀>12~24 h[12]。EAACI 和 WAO 均未給出雙相反應的具體治療方案，結合雙 相反應發(fā)生機制和特點，我國專家建議有雙相反應高危因素者留觀 6 h 以上， 若發(fā)生雙相反應，救治措施與初次發(fā)作時類似[8]。

表4

嚴重過敏反應發(fā)生后需延長留觀時間的高危因素

3 嚴重過敏反應的長期管理

WAO 2020 指南明確提出個體化管理是有嚴重過敏反應史(即使僅有 1 次發(fā) 作)患兒長期管理的一部分，但未進一步詳述(我國建議亦為簡述)，EAACI 最新 指南詳細列出了社區(qū)長期管理的要點(表 5)，并對兒童個體化緊急救治計劃舉 例說明。

表5

嚴重過敏反應高風險人群的社區(qū)長期管理

3.1 對嚴重過敏反應高風險人群進行系統(tǒng)、全面的培訓，以提高其對嚴重過 敏反應的認識，使其掌握 AAI 的使用。這是對 AAI 基本使用操作的補充內容 (強推薦，低證據(jù))

完成 AAI 基本使用操作的培訓后，再進行系統(tǒng)全面的針對性培訓，可以協(xié) 助嚴重過敏反應高風險人群在緊急情況下成功識別并有效處置，提高患者信心 和生活質量并減少焦慮。經(jīng)過 1~2 次面對面培訓，間隔 3 個月后，與未培訓或 經(jīng)過視頻培訓者相比，監(jiān)護人或患者仍對嚴重過敏反應有較高認識，并顯著降 低 AAI 的平均給藥時間(36 s 比 65 s)[6]。建議高風險人群定期進行包括如何規(guī) 避致敏原、識別嚴重過敏反應和何時、如何使用腎上腺素等培訓，以面對面培

訓為主。

3.2 使用抗組胺類藥物預防嚴重過敏反應(不推薦亦不反對，極低證據(jù))

抗組胺類藥物起效(口服需 30 min)和達峰(>60~120 min)時間均較慢，僅 對蕁麻疹、瘙癢、水腫有效，對低血壓、氣道阻塞無效，且其可能掩蓋嚴重過 敏反應的初始癥狀、降低醫(yī)護人員警惕性[11]。WAO 2020 指南、我國建議和

EAACI 建議一致不推薦緊急處理過程中應用抗組胺藥，更不能替代腎上腺素， 但不反對作為輔助藥物應用。

在偏遠山區(qū)、林區(qū)等不利開展急救或醫(yī)療資源匱乏地區(qū)。

3.4 學校政策需遵循指南，但還需更多研究來了解如何更好地在學校落實指 南和政策(條件性推薦，極低證據(jù))

學校作為兒童長時間生活學習的場所，校園內食物源性嚴重過敏反應的病 例數(shù)遠多于其他場所，科學的學校政策可以提高對嚴重過敏反應的認識、管理 和急救。但學校政策落實方面存在一定問題，如多數(shù)校園沒有全職醫(yī)護人員、 某些學生不配合定期培訓和檢查等[20]。EAACI 并未提出具體方法，建議學校參照 我國建議，結合本校實際情況，將嚴重過敏反應相關內容編入應急預案，提前 將含腎上腺素、注射器的急救包放在高風險區(qū)域(如餐廳、操場);摸排嚴重過 敏反應高危人群并制定個體化急救計劃;定期對教職工、學校醫(yī)務室人員進行 培訓。

4 針對醫(yī)務人員的教育和培訓

利用模擬訓練和視覺提示標識提高緊急情況下醫(yī)護人員對嚴重過敏反應的 識別和處理能力(條件性推薦，極低證據(jù))。

  雖然醫(yī)療專業(yè)劃分日益細化，但不論哪一種專業(yè)，診療過程中都有遇到嚴
重過敏反應的可能，因此，有必要加強醫(yī)務人員的識別和救治能力。模擬訓練

是一種成熟有效的教學模式，已在嚴重過敏反應培訓中逐步開展。模擬訓練 時，使用視覺輔助流程圖可縮短腎上腺素給藥時間(97 s 比 152 s)，降低診療 錯誤發(fā)生率(18.2%比 40.0%)[21]。視覺提示標識是模擬訓練中常用的輔助措施， 分為顏色標識和圖文標識，前者一般是指用不同顏色標識提示疾病的輕重緩 急，后者一般包括相關疾病海報、診療流程圖、關鍵時間點或操作的標識等， 通過視覺提示標識可以提高模擬訓練成效。建議醫(yī)護人員定期進行嚴重過敏反 應的模擬訓練，因地制宜開發(fā)視覺提示標識。

5 結語

EAACI 指南本次更新重點闡述社區(qū)急救，強調 AAI 在院前急救的重要性， 為嚴重過敏反應高風險人群的長期管理和醫(yī)療人員培訓提供循證建議。雖然本 指南與我國建議、WAO 2020 指南側重點不同，在某些細節(jié)上也略有差異，但三

者對嚴重過敏反應的臨床診斷和救治方案基本一致，建議臨床實踐中不必拘泥
于某一指南，應綜合分析，結合本地實際情況，靈活使用有關指南，以更好地
對嚴重過敏反應患兒進行救治，對高風險人群進行長期管理。